Das Ösophaguskarzinom, auch Speiseröhrenkrebs genannt, ist eine maligne Raumforderung der Speiseröhre. Klinisch relevant sind Plattenepithel- und Adenokarzinome.
Definition: Das Ösophaguskarzinom ist eine Krebserkrankung der Speiseröhre, die oft erst spät diagnostiziert wird. Histologisch werden hauptsächlich zwei Gewebetypen unterschieden: das Adenokarzinom und das Plattenepithelkarzinom. Zu den häufigsten Risikofaktoren zählen Nikotin und Alkohol. Ein Ösophaguskarzinom verursacht in der Regel erst relativ spät Beschwerden. Zu den hinweisgebenden Symptomen zählen Dysphagie und retrosternales Druckgefühl. Die Diagnose wird endoskopisch mittels Ösophagogastroduodenoskopie und Ösophagus-Breischluck-Untersuchung gestellt. Patienten mit Ösophaguskarzinom sollten interdisziplinär behandelt werden. Zu den üblichen multimodalen Therapieverfahren gehören die Resektion des Tumors sowie (kombinierte) Radio- und Chemotherapien. Für Tumoren am ösophagogastralen Übergang stehen personalisierte Therapieansätze zur Verfügung. Im ungünstigsten Fall, zum Beispiel bei Fernmetastasen und multiplen Komorbiditäten, bleibt meist nur noch ein palliatives Behandlungskonzept. Die Prognose des Ösophaguskarzinoms hängt von der Ausdehnung des Tumors ab.
Epidemiologie: Bei Ösophaguskarzinomen kommen Plattenepithelkarzinome weltweit am häufigsten vor. Im sogenannten „Asian esophageal cancer belt“ wird eine Inzidenz von bis zu 100/100.000 Einwohner erreicht. In den industrialisierten Ländern Europas, Nordamerikas und in Australien werden hingegen zunehmend Adenokarzinome verzeichnet. Deren Anteil beträgt mittlerweile etwa 40 bis 50 Prozent aller malignen Ösophagusneoplasien; in Westeuropa sogar 50 bis 60 Prozent. Der Anstieg wird mit der Zunahme von Risikofaktoren, u.a. Adipositas und fettreicher Ernährung gesehen.
Adenokarzinome basieren nahezu immer auf einem Barrett-Ösophagus infolge einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Sie sind mit mehr als 90 Prozent im distalen Ösophagusdrittel am ösophagogastralen Übergang (AEG-Karzinom) lokalisiert. Das Adenokarzinom wächst meist als polypöser papillarer Tumor und infiltriert früh benachbarte Organe. Im Gegensatz zum Plattenepithelkarzinom, das üblicherweise wandinfiltrierend wächst, kommt es erst spät zu einer klinisch relevanten Lumeneinengung. Lokoregionäre Lymphknotenmetastasen treten beim Adenokarzinom eher und häufiger auf als beim Plattenepithelkarzinom.
Plattenepithelkarzinome sind in den meisten Fällen auf die Einwirkung von Noxen wie Nikotin und Alkohol zurückzuführen. Etwa jeder zweite Tumor entsteht im mittleren Ösophagusabschnitt. Die restlichen Plattenepithelkarzinome verteilen sich entlang der gesamten Speiseröhre. Plattenepithelkarzinome sind häufig mit einem Zweit-Karzinom, speziell Pharynxtumoren, assoziiert.
Das Risiko, an einem Ösophaguskarzinom zu erkranken, wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Bei beiden Entitäten gilt der negative Einfluss von Nikotin als gesichert. Bei Adenokarzinomen sind folgende Risikofaktoren bekannt:
Typische Risikofaktoren für Plattenepithelkarzinome sind:
Adenokarzinome: Prinzipiell können sich Adenokarzinome im Bereich der Speiseröhre aus persistierenden Zylinderepithelinseln, aber auch aus intraösophagealen Schleimdrüsen und der heterotopen gastrischen Mukosa entwickeln. Die Mehrheit aller Adenokarzinome entsteht auf dem Boden einer refluxbedingten Veränderung im distalen Ösophagus, der sogenannten präneoplastischen Barrett-Metaplasie. Diese lässt sich bei mehr als 80 Prozent der Patienten mit ösophagealen Adenokarzinomen nachweisen. Im Barrett-Ösophagus wird das normale Plattenepithel des distalen Speiseröhrenabschnitts durch ein intestinalisiertes Epithel aus einschichtigem Zylinderepithel mit Becherzellen ersetzt. Das Malignom entwickelt sich sequentiell in mehrstufigen Prozessen über „low-grade“ zu „high-grade“ intraepithelialen Neoplasien (IEN) bis hin zum invasiven Adenokarzinom. Im Verlauf dieser Metaplasie-Dysplasie-Karzinom-Abfolge finden sich:
Plattenepithelkarzinome: Plattenepithelkarzinome gehen meist auf eine initiale mechanische Schädigung der Ösophagusschleimhaut, zuweilen in Kombination mit toxischen karzinogenen Substanzen, zurück. Die Karzinogene sind ebenso für Zweit-Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich oder in der Lunge verantwortlich. Pathogenetisch spielt die Inaktivierung des Tumorsuppressorgens p53 eine entscheidende Rolle. Diese bei bis zu 55 Prozent aller Patienten mit ösophagealen Plattenepithelkarzinomen nachgewiesene Veränderung bewirkt eine Transformation des Zylinderepithels zur Zylinderepitheldysplasie. Zur Tumorprogression beim Ösophagus-Plattenepithelkarzinom tragen ferner die Tumorsuppressorgene p16 und das fragile Histidine Triad-Gen (FHIT-Gen) sowie die Amplifikation/Überexpression von Cyclin D1 bei. Eine Inaktivierung von p16 bewirkt unter anderem eine unkontrollierte Zellproliferation. Das FHIT-Gen reagiert besonders empfänglich auf die Einwirkung chemischer Karzinogene. Eine Überexpression von Cyclin D1 ist mit einer vermehrten Anzahl von Lymphknotenmetastasen, hohen Tumorproliferationsraten, ungünstiger Prognose und einem schlechten chemotherapeutischen Ansprechen assoziiert.
In Abhängigkeit von der Lage wird zwischen zervikalen, intrathorakalen und gastroösophagealen Übergangskarzinomen bzw. AEG-Karzinomen unterschieden; histopathologisch vor allem zwischen epithelialen Tumoren und nicht-epithelialen Tumoren.
Zu den epithelialen Ösophagusmalignomen gehören:
Morphologisch erfolgt die Einteilung in:
Ösophaguskarzinome werden in der Regel erst spät symptomatisch. Klassisches Leitsymptom – wenn auch meist im fortgeschrittenen Stadium bei einer Lumeneinengung von mehr als 50 Prozent – ist Dysphagie. Betroffene verspüren häufig ein Feststecken von Nahrungsbestandteilen (erst trockene/feste, später auch breiige/flüssige Speisen), sodass sie zu wiederholten Schluckbewegungen gezwungen sind.
Weitere Befunde komplettieren das klinische Bild:
Klassischerweise metastasieren Ösophaguskarzinome:
Erste Hinweise auf die Diagnose Ösophaguskarzinom geben Anamnese und die klinische Untersuchung. Bei Adenokarzinomen liegt häufig eine langjährige Refluxanamnese, bei Plattenepithelkarzinomen eine jahrelange Alkoholanamnese vor. Anschließend folgen bildgebende Verfahren, speziell Endoskopien (inklusive Biopsien) und Computertomografien (CT).
Alle Patienten mit neu aufgetretener Dysphagie, gastrointestinaler Blutung, rezidivierender Aspiration, wiederholtem Erbrechen, Dyspepsie, ungewolltem Gewichtsverlust und/oder Inappetenz sollen frühzeitig endoskopiert werden. Das Standardverfahren ist hierbei die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD).
Um Dysplasien und frühe neoplastische Läsionen bei Patienten mit erhöhtem Ösophaguskarzinom-Risiko (zum Beispiel bei Alkohol- und/oder Nikotinabusus sowie Patienten mit anamnestischen oro-/nasopharyngealen Plattenepithelkarzinomen) zu erkennen, werden Chromoendoskopien (z.B. Essigsäurefärbung, Lugol’scher Lösung) oder eine virtuelle Chromoendoskopie empfohlen.
Chromoendoskopie:
Zur neuesten Generation der virtuellen Chromoendoskopien gehört iScan was bei Vivomed als Standard angeboten wird. Bei diesen Verfahren wird die Ösophagusschleimhaut mit einem hochauflösenden Video-Endoskop, das durch selektive Farbfiltertechniken Mukosa-Merkmale hervorhebt, betrachtet. So lassen sich makroskopisch nicht-sichtbare Veränderungen histologisch vorhersagen.
Weitere Bildgebung:
Zur weiteren Abklärung der Lagebeziehung zwischen Ösophaguskarzinom und Tracheobronchialtrakt sowie der Tiefenausdehnung wird die Endosonografie und die hochauflösende Computertomografie (CT) des Mediastinums genutzt.
Die Prognose des Ösophaguskarzinoms korreliert deutlich mit dem TNM-Stadium. Ein exaktes, prätherapeutisches Schnittbild-Staging ist deshalb obligat.
Geeignete Verfahren sind:
Über Art und Umfang der Therapie eines Ösophaguskarzinoms sollte interdisziplinär diskutiert und entschieden werden. Abhängig von Diagnosezeitpunkt und Tumorklassifikation beziehungsweise Staging wird in einer sogenannten Tumorkonferenz das Behandlungskonzept festgelegt. Grundsätzlich ist zwischen kurativem und palliativem Therapieansatz zu wählen. Entscheidend sind dabei:
Voraussetzungen für eine kurative Therapie sind:
Bei der kurativen Primärbehandlung stehen folgende Optionen zur Wahl:
Das palliative Konzept umfasst unter anderem:
Die endoskopischen Tumorresektion (ER) wird im neuesten Standard mit endoskopisch submucosaler Dissektion (ESD) erzielt. Bei der ESD wir gezielt und unter Sicht der Tumor reseziert, was durch alte Saugtechniken oder die EMR mit der Schlinge nicht gewährleistet werden kann.
Insbesondere bei größeren Läsionen ist die ESD der EMR deutlich überlegen. Bessere Ergebnisse bezüglich einer R0-Resektion und Lokalrezidiven erzielt die ESD speziell bei Plattenepithelkarzinomen.
Bei Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie oder eines mukosalen Karzinoms (L0, V0, keine Ulzerationen, Grading G1/G2, Infiltrationstiefe 1000ym) im Plattenepithel sollte eine endoskopische en-bloc-Resektion angestrebt werden. So ist neben der Therapie auch ein Staging der Läsion hinsichtlich der Tiefeninfiltration gewährleistet.
Plattenepithelkarzinome
Kriterien zugunsten einer endoskopischen Resektion bei Ösophagus-Plattenepithelkarzinomen:
Adenokarzinome
Kriterien zugunsten einer endoskopischen Resektion bei Ösophagus-Adenokarzinomen:
Im Anschluss an eine erfolgreiche Neoplasie-Resektion im Barrett-Ösophagus sollte die verbliebene nicht-neoplastische Barrett-Mukosa thermisch abladiert werden. So wird das Risiko weiterer metachroner Neoplasien reduziert. Gängige Methoden sind die:
Vorgehen bei Lokalrezidiv: Ein auf die Mukosa beschränktes Lokalrezidiv (crT1a cN0 cM0) nach einer endoskopischen Resektion eines mukosalen Karzinoms im Barrett-Ösophagus kann erneut endoskopisch behandelt werden. Sollte damit keine R0-Resektion zu erzielen sein, ist ein chirurgisches Verfahren besser geeignet.
Nachsorge: Nach einer erfolgreichen endoskopischen Intervention einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie oder eines Frühkarzinoms sind regelmäßige Kontroll-Endoskopien empfohlen; zunächst nach drei Monaten, dann für zwei Jahre alle sechs Monate und danach im jährlichen Abstand.
Mit Ausnahme von rein auf die Mukosa begrenzten Karzinomen (T1a, N0, M0), die endoskopisch komplett R0 reseziert werden können, ist die chirurgische Resektion mit kurativer Intention das Standardverfahren für alle potenziell resektablen Ösophaguskarzinome im mittleren und distalen Speiseröhrendrittel. Um eine R0-Resektion zu erreichen, muss ein Sicherheitsabstand nach proximal und distal von je 3 bis 4 cm eingehalten werden.
Eine Operation ist immer dann zu erwägen, wenn einer der folgenden Punkte vorliegt:
Die operative Therapie sollte in Kliniken mit hoher Fallzahl durchgeführt werden. Ziel der chirurgischen Resektion bei Plattenepithel- und Adenokarzinomen ist die vollständige Entfernung des Tumors und der regionären Lymphknoten. Nach Möglichkeit sind minimal-invasive Verfahren gegenüber offen-chirurgischen Interventionen zu bevorzugen.
Die chirurgische Therapie ist indiziert im:
Operationsmethode
Die Wahl der Operationsmethode richtet sich nach der Tumorlokalisation:
Während der Operation werden die regionären Lymphknoten mit entfernt. Das Ausmaß richtet sich nach der Lokalisation des Primärtumors. Bei der Lymphadenektomie werden drei Felder unterschieden: abdominal, thorakal und zervikal. Standard ist die Zweifeld-Lymphadenektomie.
Rekonstruktion
Resektion und Rekonstruktion sollten nach Möglichkeit einzeitig erfolgen. Bei Patienten mit eingeschränkter funktioneller Belastbarkeit oder fraglicher Vaskularisation des vorbereiteten Mageninterponats kann eine zweizeitige Rekonstruktion sinnvoll sein. Methode der Wahl nach einer subtotalen Ösophagektomie ist der Magenhochzug. Als Verfahren der zweiten Wahl steht die Koloninterposition zur Verfügung, insbesondere bei Patienten nach Voroperationen am Magen. Bei sehr günstiger Gefäßanatomie kann das Jejunum als Interponat eingesetzt werden. Nach einer totalen Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion wird die Kontinuität üblicherweise mit einer Roux-Y-Jejunumschlinge und einer End-zu-Seit-Ösophagojejunostomie transhiatal im unteren Mediastinum wiederhergestellt.
Vorgehen bei Fernmetastasen
Bei Vorliegen von Fernmetastasen bringt die Ösophagektomie und gleichzeitige Resektion keinen prognostischen Vorteil. Daher wird bei präoperativer M1-Situation von einer Ösophagektomie abgeraten. Bei intraoperativer Detektion einer vorher nicht bekannten, sehr limitierten Fernmetastase (Lunge oder Leber), kann diese zusammen mit dem Primärtumor entfernt werden.
Vorgehen bei Lokalrezidiv
Bei einem isolierten Lokalrezidiv nach kurativ intendierter Operation sollte auf einer interdisziplinären Tumorkonferenz über eine erneute Operabilität und Resektabilität – alternativ über eine Radiochemotherapie – diskutiert werden. Die Radiochemotherapie ist eine Option für isolierte Lokalrezidive oder Lymphknotenmetastasen von Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus, sofern keine prä- oder postoperative Bestrahlung im Rezidivareal erfolgt ist und eine ausreichende Normalgewebetoleranz vorliegt. Bei isolierten Lokalrezidiven von Ösophagusadenokarzinomen ist ebenso eine Radiochemotherapie denkbar.
Die ernährungsmedizinische Versorgung von Patienten mit Ösophaguskarzinomen stellt einen integralen Bestandteil der onkologischen Behandlung dar. Der Einfluss des Ernährungsstatus auf die postoperative Komplikationsrate ist ausführlich beschrieben. Eine Ernährungsberatung ist während einer neoadjuvanten Therapie – unabhängig vom Ernährungsstatus – empfohlen. Patienten mit ausgeprägter Mangelernährung und hohem metabolischen Risiko sollen präoperativ eine Ernährungstherapie erhalten, selbst wenn die Operation verschoben werden muss. Die Einnahme einer oralen Trinknahrung hilft, den Energiebedarf zu decken und sollte allen Patienten – unabhängig vom Ernährungsstatus – empfohlen werden. In den ersten postoperativen sechs Monaten sollte der Ernährungsstatus (einschließlich Diätberatung) verlaufskontrolliert werden. Die Supplementierung der oralen Energiezufuhr mit Trinklösung oder Sondenernährung kann zuweilen angeraten sein.
Die Prognose des Ösophaguskarzinoms ist trotz der therapeutischen Fortschritte in den letzten Jahren weiterhin ungünstig. Das liegt hauptsächlich an der fehlenden Frühsymptomatik, der meist späten Diagnosestellung und den häufigen Komorbiditäten bzw. der daraus resultierenden eingeschränkten funktionellen Operabilität. Die Prognose korreliert direkt mit der lokalen Tumorinfiltrationstiefe und dem Grad der lymphatischen Aussaat. Bei alleiniger Tumorresektion liegt das Fünf-Jahres-Überleben bei etwa 15 bis 25 Prozent. Die 10-Jahres-Überlebensraten betragen beim Barrett-Karzinom 40 Prozent, beim Plattenepithelkarzinom 20 Prozent.
Prognostische Faktoren sind:
In der Schweiz gibt es weder allgemeine Vorsorgeuntersuchungen noch einen einfachen Test zur Früherkennung von Ösophaguskarzinomen. Bei einer endoskopisch diagnostizierten Barrett-Metaplasie werden jedoch regelmäßige Kontrollendoskopien empfohlen. Zudem sollten Patienten mit häufigem Reflux und/oder Sodbrennen einen Arzt konsultieren.
Derzeit empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie Ösophaguskarzinom keine medikamentöse Primärprophylaxe. Auch für Nahrungsergänzungsmittel wie Betacarotin, Vitamin A, C, E und Selen wird keine Empfehlung ausgesprochen. Eine ausgewogene Ernährung mit einem hohen Anteil an Obst und Gemüse plus regelmäßige körperliche Betätigung können indes dazu beitragen, das Risiko eines Ösophaguskarzinoms zu senken. Ebenso ist es hilfreich, auf den Genuss von Alkohol und Nikotin sowie den Verzehr von sehr heißen Speisen und Getränken zu verzichten.
Einige Studien belegen eine positive Assoziation zwischen dem Verzehr von rotem Fleisch oder Fleischerzeugnissen und dem ösophagealen Plattenepithelkarzinom, andere mit dem Adenokarzinom. Aufgrund der bislang nicht eindeutigen Datenlage kann derzeit noch keine allgemein verbindliche Präventionsempfehlung getroffen werden.