Morbus Crohn ist eine chronische transmurale Darmentzündung, die typischerweise das distale Ileum und das Kolon betrifft, aber auch jeden Teil des Gastrointestinaltrakts beeinflussen kann. Typische Symptome sind Diarrhö und abdominale Schmerzen, während Abszesse, interne und externe Fisteln sowie Darmverschluss ebenfalls auftreten können. Zusätzlich können extraintestinale Symptome wie Arthritis auftreten. Die Diagnose erfolgt in der Regel durch koloskopische Untersuchungen und bildgebende Verfahren. Die Behandlung umfasst eine Vielzahl von Optionen, darunter 5-Aminosalicylsäure, Kortikosteroide, Immunmodulatoren, Antizytokine, Antibiotika und häufig chirurgische Eingriffe. Morbus Crohn ist auch unter den Namen Regionale Enteritis, Granulomatöse Ileitis oder Granulomatöse Ileokolitis bekannt.
Morbus Crohn beginnt mit einer entzündlichen Reaktion der Krypten und mit Kryptenabszessen, die zu kleinen fokalen aphthoiden Ulzera fortschreiten. Diese Schleimhautschäden können sich zu tiefen longitudinalen und transversalen Ulzera mit dazwischenliegendem Schleimhautödem weiterentwickeln und auf diese Weise das charakteristische Bild eines Pflastersteinreliefs hervorrufen.
Die transmurale Ausbreitung der Entzündung führt zu einem Lymphödem und zu einer Verdickung der Darmwand und des Mesenteriums. Das mesenterische Fett weitet sich typischerweise auf die Serosaoberfläche des Darms aus. Die mesenterialen Lymphknoten sind häufig vergrößert. Die ausgeprägte Entzündungsreaktion kann zur Hypertrophie der Musculares mucosae, Fibrose und zu Strikturbildungen und damit zum Darmverschluss führen.
Abszesse treten häufig auf, Fisteln penetrieren oft in die anliegenden Strukturen, inkl. anderer Darmschlingen, der Blase oder des M. psoas. Fisteln können sich auch bis in die Haut am vorderen Abdomen oder in die Flanken erstrecken. Unabhängig von der intraabdominalen Krankheitsaktivität treten perianale Fisteln und Abszesse in 25–33% der Fälle auf und stellen häufig die lästigsten Komplikationen beim Morbus Crohn dar.
Nichtverkäsende Granulome können in den Lymphknoten, im Peritoneum, in der Leber und allen Schichten der Darmwand vorkommen. Obwohl ihr Vorliegen pathognomonisch ist, werden sie bei etwa der Hälfte der Patienten mit einem Morbus Crohn nicht gefunden. Das Vorkommen von Granulomen scheint mit dem klinischen Verlauf der Krankheit nicht in Verbindung zu stehen.
Die Segmente des erkrankten Darms sind vom benachbarten normalen Darm scharf demarkiert (sog. skip areas), daher der Name regionale Enteritis.
Gelegentlich ist der gesamte Dünndarm betroffen (Jejunoileitis). Magen, Zwölffingerdarm oder Ösophagus sind klinisch nur selten betroffen, obwohl oft ein mikroskopischer Nachweis der Krankheit im Magenantrum gelingt, vor allem bei jüngeren Patienten. Wenn keine chirurgischen Maßnahmen durchgeführt werden, breitet sich die Krankheit beinahe nie auf Regionen des Dünndarms aus, die bei der Erstdiagnose nicht befallen waren.
1. Morbus Crohn ist in drei prinzipielle Muster eingeteilt:
Diese verschiedenen klinischen Muster erfordern unterschiedliche therapeutische Ansätze. Es gibt genetische Daten, die auf eine molekulare Basis dieser Klassifikation hinweisen.
2. Die Montreal Klassifikation klassifiziert M. Crohn wie folgt:
Manifestationsalter
Lokalisation
Biologisches Verhalten
3. Einteilung Schweregrad
Der Crohńs Disease Activity Index (CDAI) hilft den Schweregrad der Erkrankung im Verlauf zu erfassen. Dabei werden folgende Faktoren erfagt:
Beim Harvey-Bradshaw-Index wird die Schwere der Symptome bei Morbus Crohn, einschließlich abdomineller Schmerzen, Durchfall, Bauchmassen und allgemeinem Wohlbefinden bewertet.
M. Henriksen et al., Scand J Gastroenterol. 2007; 42: 602-610
Bei den betroffenen Dünndarmsegmenten besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Karzinomen. Patienten mit Kolonbefall haben langfristig ein erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome, ähnlich wie bei Colitis ulcerosa, sofern die Krankheit in gleichem Ausmaß und für die gleiche Dauer besteht.
Chronische Malabsorption kann zu Nährstoffmängeln führen, insbesondere von Vitamin D und B12.
Das Toxische Megakolon ist eine seltene, aber ernste Komplikation von Colitis ulcerosa. Es handelt sich um ein klinisches Syndrom, das durch einen Ileus und eine koloniale Dilatation gekennzeichnet ist, die durch Röntgenaufnahmen nachgewiesen werden kann. Viele Fälle erfordern eine aggressive chirurgische Behandlung.
Die häufigsten Symptome von Morbus Crohn umfassen:
Die Symptome können bei Rückfällen der Krankheit variieren. Schmerzen sind häufig und können sowohl bei einfachen Rückfällen als auch bei komplizierenden Abszessen auftreten. Bei schweren Entzündungsschüben oder Abszessen zeigen Patienten oft eine ausgeprägte Empfindlichkeit, Schmerzen, Abwehrspannung und ein starkes Krankheitsgefühl. Stenotische Segmente können zu Darmverschlüssen führen, die sich durch Bauchkrämpfe, Blähungen, Verstopfung und Erbrechen äußern. Adhäsionen nach früheren Operationen können ebenfalls zu einem Darmverschluss führen, der oft plötzlich auftritt, ohne die üblichen Anzeichen wie Fieber, Schmerzen und allgemeines Unwohlsein, die typischerweise mit einem Verschluss aufgrund eines entzündlichen Schubs von Morbus Crohn einhergehen. Enterovesikale Fisteln können zu Blasenbildung im Urin (Pneumaturie) führen, während drainierende kutane Fisteln auftreten können. Eine freie Perforation in die Bauchhöhle ist selten.
Diese chronische Erkrankung kann auch eine Reihe von systemischen Symptomen verursachen, darunter Fieber, Gewichtsverlust, Mangelernährung und verschiedene extraintestinale Manifestationen.
Der Verdacht auf einen Morbus Crohn stellt sich bei Patienten mit entzündlicher oder Verschlusssymptomatik oder bei Patienten ohne hervorstechende gastrointestinale Symptome, aber mit perianalen Fisteln oder Abszessen oder mit einer anderweitig nicht erklärbaren Arthritis, Erythema nodosum, Fieber, Anämie oder (bei Kindern) Wachstumshemmung. Eine positive Familienanamnese für Morbus Crohn erhöht den Verdacht.
Andere gastrointestinale Krankheiten, besonders Colitis ulcerosa können ähnliche Befunde und Symptome aufweisen (z. B. Bauchschmerzen, Diarrhö). Die Differenzialdiagnose der Colitis ulcerosa kann in den 20% der Fälle problematisch sein, in denen der Morbus Crohn auf das Kolon beschränkt ist. Da jedoch das therapeutische Vorgehen bei beiden ähnlich ist, bekommt die Unterscheidung nur dann Bedeutung, wenn ein operatives Vorgehen oder eine experimentelle Therapie in Erwägung gezogen werden.
Bei Patienten mit einem akuten Abdomen (entweder initial oder bei einem Rückfall) werden Abdomenübersichtsaufnahmen im Liegen und im Stehen und ein CT-Abdomen durchgeführt. Diese Untersuchungen zeigen Verschluss, Abszesse oder Fisteln und andere mögliche Ursachen eines akuten Abdomens (z. B. Appendizitis). Mithilfe des Ultraschalls kann eine gynäkologische Krankheit bei Frauen mit Beschwerden im unteren Abdomen und im Becken besser abgegrenzt werden.
Wenn die Krankheit weniger akut erscheint, kann eine Dünndarmdarstellung mit Zielaufnahmen des terminalen Ileums besser sein als eine konventionelle CT. Allerdings werden neuere Techniken der CT- oder MR-Enterographie/Enteroklyse, die hochauflösende CT- oder MR-Bildgebung mit Kontrastmittel kombinieren. Diese bildgebenden Verfahren sind nahezu diagnostisch, wenn sie charakteristische Stenosen oder Fisteln mit begleitender Separation von Darmschlingen zeigen.
Wenn die Befunde zweifelhaft sind, kann ein CT-Doppelkontrasteinlauf oder eine Videokapselenteroskopie oberflächliche Aphthen und lineare Ulzera anzeigen. Ein Bariumkontrasteinlauf kann angewendet werden, wenn die Symptome vorwiegend dem Dickdarm zugeordnet werden (z. B. Diarrhö), er kann den Reflux von Barium ins terminale Ileum mit Unregelmäßigkeiten, Knotigkeit, Steifheit, Wandverdickung und eingeengtem Lumen zeigen. Differenzialdiagnosen bei Patienten mit ähnlichen Röntgenbefunden umfassen Karzinome des Zäkums, ileales Karzinoid, Lymphom, systemische Vaskulitis, Bestrahlungsenteritis, ileozäkale Tuberkulose und Amöbom.
Bei atypischen oder unklaren Fällen (z. B. bei im Vordergrund stehender Diarrhö und nur minimalen Schmerzen) wird die Abklärung ähnlich wie bei Verdacht auf eine Colitis ulcerosa mittels Koloskopie durchgeführt (inkl. Biopsieentnahme, Probenentnahme für Darmpathogene und wenn möglich Einsicht in das terminale Ileum). Eine endoskopische Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts (Oesophagogastroduodenoskopie (ÖGD)) kann eine subtile Beteiligung von Magen und Duodenum auch in solchen Fällen aufdecken, in denen keine Symptome eines Befalls des oberen Gastrointestinaltrakts bestehen.
Labortests sollten auf Anämie, Hypoalbuminämie und Elektrolytstörungen untersuchen. Bei Patienten mit Kolonbefall könnten erhöhte Werte von alkalischer Phosphatase und Gamma-Glutamyltranspeptidase auf eine primär sklerosierende Cholangitis hinweisen. Leukozytose und erhöhte Spiegel von Akute-Phase-Proteinen wie Erythrozytensedimentationsrate und CRP können unspezifische Anzeichen sein, aber auch als Indikatoren für die Krankheitsaktivität dienen.
Um mögliche Mangelzustände zu erkennen, sollten Vitamin D- und B12-Werte alle 1–2 Jahre überprüft werden. Bei Verdacht auf Mangelzustände können zusätzliche Labortests für wasserlösliche Vitamine (Folsäure, Niacin), fettlösliche Vitamine (A, D, E, K) und Mineralien (Zink, Selen, Kupfer) durchgeführt werden.
Alle Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen sollten ihre Knochendichte überwachen lassen, üblicherweise durch eine Röntgendichtemessung (DXA).
Perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper sind bei 60–70% der Patienten mit Colitis ulcerosa vorhanden, jedoch nur bei 5–20% der Patienten mit Morbus Crohn. Anti-Saccharomyces cerevisiae-Antikörper sind relativ spezifisch für Morbus Crohn, obwohl sie nicht routinemäßig zur Diagnose verwendet werden. Weitere Antikörper wie Anti-OmpC und Anti-CBir1 sind verfügbar, aber ihr klinischer Nutzen ist unklar; einige Studien deuten darauf hin, dass hohe Titer dieser Antikörper eine ungünstige Prognose haben könnten.
Morbus Crohn ist in der Regel nicht heilbar, aber durch periodische Schübe und Remissionen gekennzeichnet. Einige Patienten erleben schwere Krankheitsverläufe mit häufigen Schmerzepisoden, die sie stark belasten können.
Mit einer angemessenen medizinischen Therapie und gegebenenfalls chirurgischen Eingriffen können die meisten Patienten erfolgreich behandelt werden. Die krankheitsbedingte Sterblichkeitsrate ist sehr gering. Die häufigste krankheitsbedingte Todesursache ist gastrointestinaler Krebs, insbesondere Kolon- und Dünndarmkrebs. Thromboembolische Komplikationen, insbesondere während aktiver Krankheitsschübe, können ebenfalls tödlich sein. Etwa 10% der Personen mit Morbus Crohn und den damit verbundenen Komplikationen werden dauerhaft beeinträchtigt.
Krämpfe und Durchfall können durch die orale Verabreichung von Loperamid 2–4 mg oder von krampflösenden Medikamenten bis zu 4-mal täglich (im Idealfall vor den Mahlzeiten) gebessert werden. Diese symptomatische Behandlung ist sicher, mit Ausnahme einzelner Fälle einer akuten, sehr schweren Crohn-Kolitis, die genauso wie eine Colitis ulcerosa in eine toxische Kolitis übergehen kann. Die Gabe von hydrophilen Substanzen (z. B. Methylcellulose oder Psylliumpräparate) kann manchmal einer Reizung des Anus vorbeugen, indem sie die Konsistenz des Stuhls erhöhen. Unverdauliche Stoffe in der Nahrung sollten bei Vorliegen von Strikturen oder einer aktiven Dickdarmentzündung vermieden werden. Routinegesundheitspflege Maßnahmen (z. B. Impfungen, Krebsvorsorge) sollten hervorgehoben werden.
Moderate bis schwer ausgeprägte Erkrankung
Patienten ohne Fisteln oder Abszesse, aber mit ausgeprägtem Schmerz, Empfindlichkeit der Bauchdecken, Fieber oder Erbrechen oder jene, die auf die Behandlung ihrer leichten Erkrankung nicht angesprochen haben, erfahren oft eine Erleichterung ihrer Symptome, wenn sie Kortikosteroide bekommen, entweder oral oder parenteral gegeben. Oral gegebenes Prednison oder Prednisolon wirkt schneller und zuverlässiger als oral verabreichtes Budesonid, aber Budesonid zeigt weniger Nebenwirkungen und gilt in vielen Zentren als das Kortikosteroid der Wahl, vor allem in Europa.Patienten, die nicht schnell auf Kortikosteroide ansprechen oder diejenigen, deren Dosen nicht innerhalb weniger Wochen verringert werden können, benötigen eine andere Therapie. Ein Antimetabolit (Azathioprin, 6-Mercaptopurin oder Methotrexat), ein Tumornekrosefaktor-Blocker (Infliximab, Adalimumab oder Certolizumab Pegol) oder eine Kombination aus beidem kann als Second-Line-Therapie nach Kortikosteroiden verwendet werden und auch als First-Line-Therapie anstatt Kortikosteroide. Diese Medikamente, geführt durch Messungen von Medikamenten-und Antikörperspiegeln, erreichen in den meisten Fällen einen klinischen Erfolg. Wenn diese Behandlungen bei Patienten, bei denen eine Operation nicht durchführbar oder angemessen ist, nicht wirken, können neuere Biopräparate, einschließlich Anti-Integrine (z. B. Vedolizumab) oder ein anti-Interleukin-12/23 Antikörper (z. B. Ustekinumab) verwendet werden.
Fulminante Erkrankung oder Abszess
Patienten mit toxischen Symptomen, hohem Fieber, persistierendem Erbrechen, Loslassschmerz oder einer empfindlichen oder palpablen Masse müssen für die Gabe von IV Flüssigkeit oder Antibiotika stationär aufgenommen werden. Abszesse müssen entweder perkutan oder operativ drainiert werden. Intravenöse Kortikosteroide oder biologische Erreger sollten nur verabreicht werden, wenn bei dem Patienten eine Infektion ausgeschlossen werden konnte oder sich unter Kontrolle befindet.
Fisteln
Perianale Fisteln werden initial mit Metronidazol und Ciprofloxacin behandelt. Patienten, die nicht innerhalb von 3–4 Wochen ansprechen, können einen Immunmodulator (z. B. Azathioprin, 6-Mercaptopurin) mit oder ohne ein Induktionsschema von Infliximab oder Adalimumab erhalten, um ein schnelleres Ansprechen zu erreichen. Eine Anti-Tumornekrosefaktor-Therapie (Infliximab oder Adalimumab) kann auch allein angewendet werden. Ciclosporin oder Tacrolimus stellen eine Alternative dar, aber Fisteln rezidivieren nach Beendigung der Therapie häufig.Die endoskopische ultraschallgesteuerte Platzierung von Fibrinkleber oder die Verwendung eines Seton-Abflusses (ein Stück Nahtmaterial, das vorübergehend in der Fistel gelassen wird, um es abfließen zu lassen) kann einigen Patienten mit komplexeren oder refraktäreren perianalen Fisteln helfen. Schwere refraktäre perianale Fisteln können die temporäre Anlage einer Kolostomie erfordern, zeigen jedoch fast immer nach Zurückverlagerung ein Rezidiv. Daher wird diese Ableitung auch mehr als eine Vorbereitung zur definitiven operativen Versorgung oder bestenfalls als Ergänzung zu Infliximab oder Adalimumab angesehen denn als eine primäre Behandlungsmethode.
Erhaltungstherapie / remissionserhaltende Behahandlung
Patienten, bei denen die akute Erkrankung mit Kortikosteroiden oder Anti-Tumornekrosefaktor-Substanzen behandelt werden musste, brauchen in der Regel Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat oder eine Anti-Tumornekrosefaktor-Therapie oder Kombinationstherapie als Erhaltungstherapie. Viele, wenn nicht sogar die meisten Patienten, die mit einem Anti-TNF-Wirkstoff in Remission gebracht werden, benötigen innerhalb von ein oder zwei Jahren eine Erhöhung der Dosis oder eine Verkürzung der Behandlungsintervalle. Systemisch wirksame Kortikosteroide sind weder sicher noch wirksam für eine Erhaltungstherapie, obwohl für Budesonid gezeigt worden ist, dass es die Zeit bis zum Rezidiv mit weniger Nebenwirkungen verzögern kann. Patienten, die in ihrer akuten Krankheitsphase auf eine Anti-Tumornekrosefaktor-Therapie angesprochen haben, bei denen aber die Remissionserhaltung mit Antimetaboliten nicht gelingt, brauchen unter Umständen zur Remissionserhaltung wiederholte Dosen einer Anti-Tumornekrosefaktor-Substanz.
Operative Eingriffe
Obwohl ca. 70% der Patienten letztlich ein operatives Eingreifen bei Morbus Crohn benötigen, wird dies häufig mit großer Zurückhaltung ausgeführt. Am besten behält man Operationen den Fällen mit Darmverschluss oder mit nichtbehandelbaren Fisteln oder Abszessen vor. Eine Resektion des befallenen Darms kann die Symptome abschwächen, aber sie heilt nicht die Krankheit, die wahrscheinlich wieder auftreten wird, auch wenn alle klinisch offensichtlichen Läsionen chirurgisch beseitigt wurden.
Letztlich ist ein weiteres chirurgisches Vorgehen in fast 50% der Fälle erforderlich. Es sieht so aus, als ob die Rückfallraten durch einen frühen postoperativen Einsatz von 6-Mercaptopurin oder Azathioprin, Metronidazol oder Infliximab herabgesetzt werden können. Zudem profitieren fast alle Patienten mit einer verbesserten Lebensqualität, wenn die Operation auf dem Boden einer guten Indikation durchgeführt wurde.Da Rauchen das Risiko eines Rezidivs erhöht, sollte eine Raucherentwöhnung angeregt werden.
Es ist wichtig, sofort ärztliche Hilfe aufzusuchen, wenn Symptome wie anhaltender Durchfall, Blut im Stuhl oder starke Bauchschmerzen auftreten. Ein frühzeitiges Eingreifen kann den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen.
Morbus Crohn betrifft typischerweise das Ileum und/oder das Kolon, aber spart das Rektum aus (dieses ist ausnahmslos bei Colitis ulcerosa betroffen).Die befallenen Darmsegmente sind vom benachbarten normalen Darm scharf demarkiert (sog. skip areas).Die Symptome umfassen in erster Linie episodische Diarrhö und Bauchschmerzen; gastrointestinale Blutungen sind selten.Als Komplikationen gelten abdominale Abszesse und enterokutane Fisteln.Die Behandlung schwerer Fälle erfolgt mit
Morbus Crohn kann herausfordernd sein, aber mit einer ganzheitlichen Herangehensweise und professioneller Betreuung lässt sich die Lebensqualität verbessern. Erfahren Sie hier mehr über bewährte Strategien zur Bewältigung von Morbus Crohn und nehmen Sie aktiv Einfluss auf Ihre Gesundheit.
Therapieempfehlungen für Biologika und small molecules (mittelschwerer bis schwerer Morbus Crohn).
1. Sands BE, Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr, et al. Vedoli-zumab versus adalimumab for moderate-to-severe ulcerative colitis. N Engl J Med 2019;381:1215-1226.
2. Narula N, Wong ECL, Marshall JK, et al. Comparative efficacy for infliximab vs vedolizumab in biologic naive ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20:1588-1597 e3.
3. Narula N, Wong ECL, Dulai PS, et al. Comparative effectiveness of biologics for endoscopic healing of the ileum and colon in Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2022;117:1106-1117.
4. Lasa JS, Olivera PA, Danese S, et al. Efficacy and safety of biologics and small molecule drugs for patients with moderate-to-severe ulcerative colitis: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022;7:161-170.
5. Burr NE, Gracie DJ, Black CJ, et al. Efficacy of biological therapies and small molecules in moderate to severe ulcerative colitis: systematic review and network meta-analysis. Gut 2022;71:1976-1987.
6. Kochhar GS, Desai A, Farraye FA, et al. Efficacy of bio-logic and small molecule agents as second-line therapy after exposure to TN inhibitors in patients with ulcerative colitis: a propensity-matched cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2023;58:297-308.
7. Yzet C, Diouf M, Singh S, et al. No benefit of concomitant immunomodulator therapy on efficacy of biologics that are not tumor necrosis factor antagonists in patients with inflammatory bowel diseases: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2021;19:668-679.
8.Hu A, Kotze PG, Burgevin A, et al. Combination therapy does not improve rate of clinical or endoscopic remission in patients with inflammatory bowel diseases treated with vedolizumab or ustekinumab. Clin Gastroenterol Hepatol 2021;19:1366-1376.
9. Barberio B, Gracie DJ, Black CJ, et al. Efficacy of biological therapies and small molecules in induction and maintenance of remission in luminal Crohn's disease: systematic review and network meta-analysis. Gut 2023; 72:264-274.
10. Kirchgesner J, Desai RJ, Schneeweiss MC, et al. Decreased risk of treatment failure with vedolizumab and thiopurines combined compared with vedolizumab mon-otherapy in Crohn's disease. Gut 2022;71:1781-1789.
11. Wong ECL, Dulai PS, Marshall JK, et al. Comparative efficacy of infliximao vs ustekinumab for maintenance of clinical response in biologic naïve Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2023;29:1015-1023.