Schluckbeschwerden, ein Steckenbleiben von Nahrung hinter dem Brustbein oder das Zurückfliessen unverdauter Speisen können Zeichen einer Achalasie sein. Bei dieser seltenen Funktionsstörung der Speiseröhre öffnet sich der untere Speiseröhrenschliessmuskel beim Schlucken nicht ausreichend. Gleichzeitig ist die normale Transportbewegung der Speiseröhre gestört.
Mit der peroralen endoskopischen Myotomie (POEM) steht heute ein modernes, minimalinvasives Verfahren zur Verfügung, mit dem die verkrampfte Muskulatur am Übergang zwischen Speiseröhre und Magen von innen gezielt durchtrennt werden kann. Eine Operation über die Bauchdecke ist dafür nicht erforderlich.
Was ist eine Achalasie?
Beim gesunden Schluckvorgang transportiert die Muskulatur der Speiseröhre Nahrung in Richtung Magen. Gleichzeitig entspannt sich der untere Ösophagussphinkter – der Schliessmuskel zwischen Speiseröhre und Magen.
Bei einer Achalasie funktioniert diese Entspannung nicht richtig. Nahrung und Flüssigkeit können sich dadurch in der Speiseröhre stauen.
Typische Beschwerden sind:
Schluckbeschwerden für feste und teilweise auch flüssige Nahrung
Druck oder Schmerzen hinter dem Brustbein
Hochkommen unverdauter Nahrung, insbesondere nachts
Husten oder Verschlucken im Liegen
langsames Essen und Nachtrinken bei Mahlzeiten
Gewichtsverlust bei ausgeprägten Verläufen
Da ähnliche Beschwerden auch bei anderen Erkrankungen der Speiseröhre auftreten können, ist vor einer Behandlung eine genaue Diagnostik entscheidend.
Wie wird eine Achalasie diagnostiziert?
Die wichtigste Untersuchung zur Sicherung der Diagnose ist die hochauflösende Ösophagusmanometrie (High Resolution Manometry, HREM). Dabei werden die Druckverhältnisse und die Bewegungsabläufe innerhalb der Speiseröhre präzise gemessen.
Anhand dieser Untersuchung kann die Achalasie nach der Chicago-Klassifikation in verschiedene Formen eingeteilt werden:
Achalasie Typ I: fehlende normale Kontraktionen der Speiseröhre bei unzureichender Öffnung des unteren Schliessmuskels.
Achalasie Typ II: zusätzlich entsteht beim Schlucken ein Druckaufbau in der gesamten Speiseröhre.
Achalasie Typ III: spastische beziehungsweise vorzeitige Kontraktionen der Speiseröhrenmuskulatur stehen im Vordergrund.
Vor einer definitiven Behandlung erfolgt in der Regel zusätzlich eine Gastroskopie, unter anderem um mechanische Ursachen einer Engstelle auszuschliessen. Je nach Situation können weitere Untersuchungen wie ein Kontrastmittel-Breischluck oder eine funktionelle Messung des Übergangs zwischen Speiseröhre und Magen sinnvoll sein.
Was bedeutet POEM?
POEM steht für Peroral Endoscopic Myotomy, auf Deutsch perorale endoskopische Myotomie.
Das Besondere an dieser Methode ist, dass die Behandlung vollständig über ein flexibles Endoskop durch den Mund erfolgt. Es sind keine Hautschnitte notwendig.
Das Prinzip ähnelt der chirurgischen Heller-Myotomie: Die verdickte beziehungsweise dauerhaft angespannte Muskulatur des unteren Ösophagussphinkters wird gezielt durchtrennt. Dadurch kann sich der Übergang zum Magen besser öffnen und Nahrung leichter passieren.
POEM hat sich inzwischen international als etablierte Behandlung der Achalasie etabliert. Insbesondere bei der spastischen Typ-III-Achalasie bietet die Methode den Vorteil, dass die Länge der Muskelspaltung individuell an den betroffenen Abschnitt der Speiseröhre angepasst werden kann.
Wie läuft eine POEM-Behandlung ab?
Die Behandlung wird unter tiefer Sedierung beziehungsweise Anästhesie durchgeführt.
1. Zugang zur Speiseröhrenwand
Zunächst wird einige Zentimeter oberhalb des unteren Speiseröhrenschliessmuskels ein kleiner Zugang in die Schleimhaut geschaffen.
2. Bildung eines submukosalen Tunnels
Zwischen der inneren Schleimhaut und der darunterliegenden Muskelschicht wird mit dem Endoskop ein schmaler Tunnel angelegt. Dieser reicht über den Übergang zwischen Speiseröhre und Magen hinaus.
3. Myotomie
Innerhalb dieses Tunnels wird die für die Achalasie verantwortliche Muskulatur gezielt gespalten. Die Länge der Myotomie richtet sich unter anderem nach der Form der Achalasie und den Ergebnissen der Manometrie.
4. Verschluss des Zugangs
Nach Abschluss der Muskelspaltung wird die kleine Eintrittsstelle in der Schleimhaut mit endoskopischen Clips wieder verschlossen.
Die eigentliche Oberfläche der Speiseröhre bleibt dadurch weitgehend intakt.
Für wen kommt POEM infrage?
POEM kann grundsätzlich bei unterschiedlichen Formen der Achalasie eingesetzt werden.
Besonders interessant ist das Verfahren bei:
Achalasie Typ I
Achalasie Typ II
Achalasie Typ III beziehungsweise spastischer Achalasie
ausgeprägten spastischen Veränderungen der Speiseröhre
Wiederauftreten von Beschwerden nach vorangegangener Behandlung
ausgewählten Patienten nach Ballondilatation oder früherer Heller-Myotomie
Welche Therapie im individuellen Fall am sinnvollsten ist, hängt jedoch nicht allein vom Achalasie-Typ ab. Alter, Anatomie der Speiseröhre, Vorbehandlungen, Begleiterkrankungen und persönliche Präferenzen sollten ebenfalls berücksichtigt werden.
POEM oder Ballondilatation?
Bei der pneumatischen Dilatation wird der untere Speiseröhrenschliessmuskel mit einem speziellen Ballon kontrolliert aufgedehnt. Auch diese Methode ist seit vielen Jahren etabliert und kann insbesondere bei Achalasie Typ I und II sehr gute Resultate erzielen.
Nachteil ist, dass bei einem Teil der Patienten im Verlauf erneute Dilatationen notwendig werden können.
POEM ermöglicht dagegen eine gezielte Durchtrennung der Muskulatur. Randomisierte Studien zeigen eine hohe Wirksamkeit der Methode. Die Entscheidung zwischen POEM, pneumatischer Dilatation und einer chirurgischen Myotomie sollte individuell erfolgen.
POEM oder Heller-Myotomie?
Bei der laparoskopischen Heller-Myotomie wird die Muskulatur des unteren Ösophagus über eine Bauchspiegelung gespalten. Häufig wird gleichzeitig eine Fundoplikatio durchgeführt, um einen späteren gastroösophagealen Reflux zu reduzieren.
Bei POEM erfolgt die Myotomie dagegen vollständig endoskopisch über die Speiseröhre.
Ein wesentlicher Vorteil von POEM ist die grosse Flexibilität hinsichtlich der Länge der Myotomie. Dies ist insbesondere bei einer Typ-III-Achalasie beziehungsweise langen spastischen Segmenten von Bedeutung.
Ein wichtiger Unterschied betrifft jedoch den Reflux: Nach POEM kann gastroösophagealer Reflux häufiger auftreten als nach einer chirurgischen Heller-Myotomie mit zusätzlicher Fundoplikatio. Dieser Aspekt sollte bereits vor dem Eingriff besprochen und nach der Behandlung entsprechend kontrolliert werden.
Wie erfolgreich ist POEM?
POEM gehört heute zu den wirksamsten Verfahren zur Behandlung der Achalasie. Bei einem grossen Teil der behandelten Patienten verbessern sich Schluckbeschwerden und Nahrungsstau deutlich.
Der Behandlungserfolg sollte nicht ausschliesslich danach beurteilt werden, ob sich die Beschwerden bessern. Je nach Ausgangssituation können auch objektive Untersuchungen der Speiseröhrenentleerung beziehungsweise der Funktion des gastroösophagealen Übergangs sinnvoll sein.
Die aktuellen europäischen Empfehlungen betrachten POEM inzwischen als etabliertes Verfahren und betonen gleichzeitig, dass die Behandlung an entsprechend erfahrenen Zentren durchgeführt werden sollte.
Welche Risiken hat eine POEM?
POEM ist ein minimalinvasives, aber technisch anspruchsvolles endoskopisches Verfahren.
Mögliche Komplikationen sind unter anderem:
Blutungen
Verletzungen der Schleimhaut
Austritt von Luft beziehungsweise CO₂ in umliegende Gewebeschichten
Entzündungen
selten eine Perforation
gastroösophagealer Reflux nach der Behandlung
Schwerwiegende Komplikationen sind in erfahrenen Händen insgesamt selten. Besonders relevant für die längerfristige Betreuung ist die mögliche Entwicklung eines Refluxes nach POEM.
Reflux nach POEM
Nach Durchtrennung des unteren Speiseröhrenschliessmuskels kann Magensäure leichter in die Speiseröhre zurückfliessen.
Interessanterweise verursacht dieser Reflux nicht bei allen Patienten typische Beschwerden wie Sodbrennen. Deshalb kann es sinnvoll sein, den Behandlungserfolg und einen möglichen Reflux nicht ausschliesslich anhand der Symptome zu beurteilen.
Je nach Befund können nach POEM eine Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer sowie endoskopische oder funktionelle Verlaufskontrollen sinnvoll sein.
Was geschieht nach der Behandlung?
Nach einer POEM erfolgt zunächst eine klinische Überwachung. Die Ernährung wird anschliessend schrittweise wieder aufgebaut.
In den ersten Tagen stehen in der Regel Flüssigkeiten beziehungsweise weiche Nahrungsmittel im Vordergrund. Danach kann die Kost abhängig vom Verlauf zunehmend normalisiert werden.
Langfristig sollte überprüft werden:
ob die Schluckbeschwerden ausreichend gebessert sind,
ob weiterhin Nahrung in der Speiseröhre zurückbleibt,
ob ein relevanter gastroösophagealer Reflux besteht,
und ob eine säurehemmende Therapie erforderlich ist.
Achalasie-Abklärung bei Vivomed Gastroenterologie Bern
Die Entscheidung für eine POEM beginnt mit einer präzisen Diagnose.
Bei Vivomed Gastroenterologie Bern können Erkrankungen der Speiseröhre umfassend abgeklärt werden. Neben der Gastroskopie spielt insbesondere die High Resolution Ösophagusmanometrie eine zentrale Rolle, um eine Achalasie zu diagnostizieren und den entsprechenden Subtyp zu bestimmen.
Auf Grundlage dieser Befunde kann individuell beurteilt werden, welche Behandlungsform sinnvoll ist und ob eine perorale endoskopische Myotomie (POEM) infrage kommt.
Gerade bei komplexen Schluckstörungen ist eine differenzierte funktionsdiagnostische Beurteilung wichtig, bevor eine invasive Therapie geplant wird.
Häufige Fragen zur POEM
Ist POEM eine Operation?
POEM erreicht ein ähnliches therapeutisches Ziel wie eine chirurgische Myotomie, wird jedoch vollständig endoskopisch durchgeführt. Das Endoskop wird über den Mund eingeführt; Schnitte durch die Bauchdecke sind nicht erforderlich.
Wird bei POEM ein Teil der Speiseröhre entfernt?
Nein. Es wird kein Teil der Speiseröhre entfernt. Ziel ist die kontrollierte Durchtrennung der zu stark angespannten Muskelschicht.
Kann Achalasie durch POEM geheilt werden?
Die zugrunde liegende Nervenschädigung der Speiseröhre lässt sich durch POEM nicht rückgängig machen. Durch die Myotomie kann jedoch das entscheidende Abflusshindernis am Übergang zum Magen beseitigt werden, wodurch sich die Beschwerden häufig deutlich bessern.
Kann eine Achalasie nach POEM wiederkommen?
Auch nach erfolgreicher Therapie können im Verlauf erneut Beschwerden entstehen. Bei wiederauftretender Dysphagie sollte zunächst geklärt werden, ob tatsächlich erneut eine relevante Abflussbehinderung besteht oder beispielsweise Reflux, Vernarbungen oder andere Ursachen verantwortlich sind.
Ist POEM auch nach einer früheren Behandlung möglich?
In ausgewählten Fällen kann POEM auch nach vorheriger Ballondilatation oder einer chirurgischen Myotomie eingesetzt werden. Die individuelle Anatomie und die bisherigen Behandlungen müssen dabei berücksichtigt werden.
Welche Untersuchung ist vor einer POEM besonders wichtig?
Von zentraler Bedeutung ist die hochauflösende Ösophagusmanometrie. Sie bestätigt die Diagnose und unterscheidet zwischen den verschiedenen Achalasie-Typen. Zusätzlich ist eine Gastroskopie erforderlich, um andere Ursachen einer Verengung auszuschliessen.
Schluckbeschwerden gezielt abklären
Anhaltende Schluckbeschwerden sollten nicht allein symptomatisch behandelt werden. Eine genaue Untersuchung der Speiseröhrenfunktion kann zeigen, ob eine Achalasie oder eine andere Motilitätsstörung zugrunde liegt.
Vivomed Gastroenterologie Bern bietet eine spezialisierte Abklärung von Schluckstörungen und Motilitätsstörungen der Speiseröhre einschliesslich High Resolution Manometrie und weiterführender Funktionsdiagnostik an.
Auf Basis der Untersuchungsergebnisse kann anschliessend gemeinsam die geeignete Behandlung festgelegt werden.